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L’orticaria

L’orticaria è una dermatosi molto comune, caratterizzata dall’eruzione più o meno diffusa, monomorfa di pomfi.

  • Il pomfo è definito come un rilievo edematoso circoscritto, rotondeggiante o ameboide, con dimensioni che variano da pochi mm a diversi cm.
  • Colore roseo-rosso in periferia e bianco opalino al centro
  • Consistenza elastica
  • Pruriginoso

Durata: transitoria (da pochi minuti a qualche ora).

 

orticaria

 

Classificazione delle orticarie

 

L’obiettività clinica da sola non consente di identificare i vari tipi di orticaria.

→Si utilizza un criterio cronologico per distinguere in modo convenzionale:

  • una forma acuta, quando le lesioni permangono per meno di 6 settimane; 
  • una forma cronica, quando si manifesta per un periodo superiore a 6 sett. 

→Si utilizza l’eziopatogenesi, per classificare i casi di orticaria in forme a causa:

  • immunologica ed extraimmunologica.

 

Orticaria a patogenesi immunologica

Immunoreazioni di tipo I “secondo Gell e Coombs” – orticaria allergica

  • IgE mediata
  • Causata da: farmaci, alimenti, allergeni inalanti, parassiti, o puntura d’insetto
  • Frequente in soggetti atopici
  • La reazione comincia entro qualche minuto dall’esposizione della sostanza responsabile, ma possono anche trascorrere delle ore se l’allergene è alimentare
  • Possibile lo sviluppo di shock anafilattico.

 Immunoreazioni di tipo II “secondo Gell e Coombs”

  • Reazioni trasfusionali

Immunoreazioni di tipo III “secondo Gell e Coombs”

  • Vasculite
  • Da infusione di siero eterologo
  • In malattie autoimmuni
  • Da infusioni di immunoglobuline

Autoimmune

  • Autoanticorpi IgG rivolti contro diversi autoantigeni
  • Autoanticorpi (IgG-1 e IgG-4, IgA, IgM)
  • anti IgE (porzione Ce 2-4 della catena pesante)
  • anti recettore ad alta affinità Fc-e-R1 per le IgE

orticaria patogenesi immune

 

Orticaria a patogenesi immune non definita

  • Da infezioni virali o batteriche
  • Da parassiti
  • In corso di neoplasie

    Orticaria a patogenesi extraimmunologica

    • Da sostanze istamino-liberatrici dirette
        •   Fisica
        •   Psicogena

        •   Da contatto
        •   Da altri fattori

 

LE SOSTANZE AD ATTIVITA’ ISTAMINO-LIBERATRICE SONO:

  •   Enzimi proteolitici: tripsina, papaina, chimotripsina
  •   Sostanze tensioattive sulle superfici cellulari
  •   Composti ad alto peso molecolare: destrano, polivinil-pirolidone
  •   Sostanze con due o più gruppi basici:

   –  chemioterapici

   –  Sostanze ad azione sul SNC: apomorfina, codeina, morfina

   –  Miorilassanti: curarina e suoi derivati

   –  Sostanze ad azione sul sist. Circolatorio: anfetamina, atropina, Idralazina

  • Peptidi biologicamente attivi: anafilotossine, proteine presenti in veleni (serpenti, imenotteri)
  • Sostanze come la tiramina contenute in vari alimenti: formaggi, fico, cioccolata
  • Sostanze non chimicamente definite contenute in alimenti animali e vegetali:

     aragoste, gamberi, cozze, fragole, agrumi.

ORTICARIA DA AGENTI FISICI

Caratteristiche cliniche:

  • Estrema fugacità eruttiva (che non supera l’ora)
  • Prurito intenso

Orticaria Dermografica

Si ha comparsa di pomfi eritematosi lineari in corrispondenza di aree sottoposte a stimoli fisici, quali:  grattamento o sfregamento.

Si distingue in:

  • Dermografismo semplice: il paziente è asintomatico e non necessita di alcuna terapia
  • Dermografismo sintomatico: il paziente lamenta prurito

Quest’ultimo può essere:

– Immediato: compare entro 2-5 minuti → dura per 30 minuti

– Intermedio: compare tra 30 min-2 h → dura per 3-9 h

– Ritardato (raro): compare entro 4-6 h → dura per 24-48 h

Epidemiologia

E’ la forma più comune:

  • incidenza 7-10% di tutte le orticarie croniche → fino al 17%, in studi effettuati in Germania. Zubierber et Al, J Am Acad Dermatol 1994

Patogenesi

Dermografismo primario: (da causa non nota)

  • ipotizzata una sensibilizzazione IgE mediata dopo test di trasferimento passivo con plasma → prova di Praunitz-Kústner (PK).
  • In alcuni pz è stato osservato l’incremento dei livelli di istamina nel plasma dopo stimolo fisico.

Dermografismo secondario:  si distingue in:

  • Forme transitorie: osservate durante episodio di orticaria acuta, ® dopo assunzione di farmaci (penicillina, ASA, codeina, famotidina, lidocaina),

→ scabbia e infestazioni parassitarie, → punture di insetto.  

  • Forme persistenti: nel corso di mastocitosi cutanea.

      Kontou-Fili et Al, Allergy 1997 Phisical Urticaria: Classification and diagnosis guidelines

Diagnostica dell’orticaria Dermografica

Si può utilizzare un “dermografometro” a pressione controllata o lo stesso oggetto che ha provocato la lesione. Controllo: a  5’- 30’- 2 h   ® per le forme ritardate a 4-6 h

orticaria dermografica

Orticaria dermografica

Orticaria da freddo 

  • Nel 97% dei casi è idiopatica
  • Può essere ereditaria (a trasmissione autosomica dominante)
  • Piccoli pomfi eritematosi, scarsamente pruriginosi, che si presentano 1-2 ore dopo lo stimolo
  • Può essere associata a sintomatologia sistemica  (febbre, artralgie) e manifestazioni quali: crioglubulinemia, linfomi, leucemie, connettiviti.
orticaria da freddo

Orticaria da freddo

Orticaria da caldo o colinergica

      È provocata da:

  • Esercizio fisico sportivo
  • Stress emotivo
  • Ingestione di alimenti piccanti

Caratteristiche cliniche:

  • Piccoli pomfi eritematosi (l’istamina viene liberata per azione diretta dell’acetilcolina)
  • Prurito intenso
  • Compaiono pochi minuti dal contatto con il fattore scatenante
  • Persistono da pochi minuti a qualche ora
orticaria colinergica

Orticaria da caldo o colinergica

 

Orticaria solare

  • Insorge su zone foto-esposte, pochi minuti dopo l’esposizione solare e scompare rapidamente allontanandosi dal sole

 

Orticaria da pressione

  • Condizione rara (2% ) di tutti i tipi di orticaria
orticaria da pressione

Orticaria da pressione

ANGIOEDEMA O EDEMA DI QUINCKE O ORTICARIA-ANGIOEDEMA 

  • L’angioedema è una importante e talora grave forma di orticaria, caratterizzata da un ampio e più profondo rilievo edematoso con meno eritema, a carico della cute e/o delle mucose con tessuto lasso: labbra, palpebre, apparato genitale, lingua e vie aeree superiori.
  • Colpisce circa il 15-20% della popolazione
  • F:M  2:1
  • Età compresa tra i 30-40 aa (raro nell’infanzia e nell’età avanzata)
  • Forme ereditarie (1 caso su 100.000 ab.).
    • Forma ereditaria: grave malattia autosomica dominante, caratterizzata da episodi di angioedema del volto e degli arti, associata ad edema della mucosa orale e della laringe (possibili dolori addominali da angioedema della parete intestinale).
    • Caratteristica fondamentale è il deficit di inibitore della C1 esterasi .
  • L’angioedema è dovuto all’attivazione sinergica del sistema delle chinine e del complemento, che porta alla formazione incontrollata di peptidi ad azione edemigena diretta.
  • Il C1 inibitore è una glicoproteina che, normalmente, esercita una azione inibitrice sulla prima frazione del complemento e sul fattore di Hagemann.
  • Il deficit del C 1 inibitore può essere acquisito e si associa a malattie quali:
  • Linfoma a cellule B, connettivite (LES).

angioedema

 

ORTICARIA VASCULITE

  • In questa forma di orticaria i pomfi non hanno un andamento transitorio, ma sono persistenti nella sede di comparsa e si associano con una notevole frequenza a macchie purpuriche.
  • Queste lesioni persistono di regola  24-72 ore, talora per una settimana.
  • Sono provocati da Immunocomplessi (IC) in eccesso di Antigene, che precipitano a livello dei piccoli vasi, (venule post-capillari).
  • Sintomatologia: prurito, bruciore e dolore
  • Esiti discromici possibili
  • Possibile coinvolgimento sistemico (febbre, malessere, perdita di peso, artralgie, mialgie); interessamento specifico di organi (adenopatie, epato-splenomegalia, manifestazioni respiratorie, neurologiche, renali, oculari etc.).

Epidemiologia

  • Interessa principalmente donne giovani o di media età, è eccezionale prima della pubertà.
  • La sua frequenza in letteratura rappresenterebbe sec. Clive Grattan – J. Am. Acad. Dermatol 2002;  il 5% delle forme di orticaria cronica.
  • L’evoluzione è cronico-recidivante
    • Si manifesta come forma idiopatica, ma spesso è associata ad altre affezioni: Connettivopatie, Infezioni (Epatite B), Neoplasie.

orticaria vasculite

 

ORTICARIA CRONICA 

  • Comparsa da oltre le 6 settimane
  • Etiologia sconosciuta nell’80-90% dei casi, per questo spesso considerata idiopatica
  • Colpisce più spesso gli adulti e di sesso femminile.
    orticaria cronica

    Clive E. H. Grattan J Am Acad Dermatol 2002; 16: 645-57

 

 

PATOGENESI DELL’ORTICARIA 

  • Il ruolo centrale è svolto dai mastociti e dai mediatori vasoattivi in essi contenuti, in particolare dall’istamina.

  • Mediatori mastocitari implicati nella patogenesi dell’orticaria

    • Mediatori preformati, contenuti nei granuli dei mastociti (istamina, serotonina, triptasi, chinasi, carbossipeptidasi, fattori chemiotattici per i neutrofili e per gli eosinofili).
    • Metaboliti sintetizzati al momento della degranulazione dei mastociti, quando la membrana cellulare viene attivata da stimoli specifici, quali: leucotrieni e prostaglandine.
    • Citochine preformate e neoformate: IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNFα, IFNγ,

         GM-CSF.

    Dei mediatori mastocitari implicati nella patogenesi dell’orticaria l’Istamina, è il principale mediatore vasoattivo.

    • Il pomfo è il risultato della vasodilatazione e dell’aumento della permeabilità vasale indotta direttamente dall’istamina attraverso i recettori H1 ed in minor misura dai recettori H2, presenti sui vasi cutanei.
    • I recettori H1 attivati stimolano le terminazioni nervose sensitive, quindi: prurito e liberazione di sostanza P.
    • La sostanza P causa ulteriore vasodilatazione che clinicamente causa l’alone eritematoso
    • Triptasi e chinasi (mediatori preformati presenti nei mastociti) inducono attivazione del complemento e scindono il C3 in (C3a e C3b).
    • Il C3a è una anafilotossina che, legandosi alla membrana dei mastociti, ne stimola ulteriore degranulazione.

    Istologia dell’orticaria

    Orticaria acuta:

    • Edema del derma interstiziale, dilatazione dei vasi linfatici e venosi
    • Edema delle cellule endoteliali
    • Scarso infiltrato infiammatorio (granulociti eosinofili a disposizione perivascolare).

    Orticaria cronica:

    • Edema del derma interstiziale più cospicuo rispetto a quello dell’orticaria acuta
    • Intenso infiltrato infiammatorio costituito da granulociti neutrofili, eosinofili

         e linfociti.  

Biopsia orticaria acuta

Biopsia vasculite cronica

 

 

 

 

 

 

Diagnosi di orticaria

La diagnosi è clinica!

Gli eventuali esami di approfondimento devono essere consigliati in base ad una attenta raccolta anamanestica (anamnesi familiare, sintomi sistemici, assunzione di cibi urticanti o allergizzanti, farmaci, punture di imenoteri, etc.).

  • Oltre ad i test allergometrici mirati, il test con siero e/o plasma autologo nelle forme autoimmuni e/o ai tests per orticaria da agenti fisici;
  • Possono essere richiesti se necessari, esami di laboratorio: Emocromo con formula, PCR, VES, Marker epatite B e C, Urinocoltura,  Esame parassitologico delle feci,  Elettroforesi proteica, Immunoglobuline, C3, C4, C1 inibitore, Autoanticorpi sistemici e organospecifici, includendo i valori degli autoanticorpi antitiroide (antimicrosomiali, antitireoglobulina), LDH, Crioglobuline, Eventuale biopsia cutanea della lesione.

Terapia dell’orticaria e dell’angioedema

  • La terapia dell’orticaria, sia acuta che cronica e dell’angioedema dovrebbe essere diretta ad eliminare i fattori scatenanti specifici, se suggerita dalla storia e dalla diagnostica mirata.
  • L’uso di antistaminici, sono una terapia di prima linea per la persistenza dei sintomi, con dosi terapeutiche per il singolo paziente che massimizza il controllo dei sintomi, con effetti collaterali tollerabili.
  • Gli Antistaminici non sedativi chiamati anche di “seconda generazione”,  (Cetirizina, Fexofenadina, Ebastina, Desloratadina, Rupatadina, Bilastina) sono stati progettati tramite modifiche chimiche che ne limitano il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica, possono indurre minimi effetti sedativi, a fronte degli  antistaminici di “prima generazione”, quali l’idrossizina e difenidramina, che comunemente inducono sedazione ed effetti anticolinergici.
  • Gli antistaminici di seconda generazione hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza a lungo termine (anche per bambini piccoli) nell’orticaria acuta, se usati su base regolare e titolati a una dose efficace nella maggior parte dei pazienti.
  • Altre terapie dirette verso i recettori istaminici (doxepina), H2 bloccanti (ad esempio, ranitidina), o una combinazione di antagonisti dei recettori H1 e H2 dell’istamina, possono essere considerati come ulteriori opzioni terapeutiche per l’orticaria acuta.
  • La terapia diretta verso altri mediatori di orticaria e angioedema (ad esempio, i leucotrieni) possono essere bersaglio di antagonisti dei leucotrieni come il montelukast, tuttavia, meta-analisi di diversi studi non ha dimostrato benefici convincenti.
  • Un breve ciclo di corticosteroidi per via orale può essere considerato, se i sintomi sono gravi o non risolvibili con gli antistaminici.
  • Studi sugli adulti hanno dimostrato che i tempi di risoluzione di una orticaria acuta è diminuita con l’aggiunta di corticosteroidi per via orale agli antistaminici.
  • A livello pediatrico la dose-effetti collaterali di corticosteroidi orali, come la soppressione surrenale e gli effetti sulla crescita o la mineralizzazione delle ossa, di solito non sono un problema per uso a breve termine (meno di 2 settimane).

Nell’orticaria cronica,

  • il primo step, è l’utilizzo di antistaminici di seconda generazione a dosaggi ottimizzati.
  • Il secondo step, prevede nei soggetti non responders, l’utilizzo associato agli antistaminici, di Corticosteroidi sistemici:
  • Trattamento con prednisone 0,3-0,5 mg/kg/die o metilprednisolone 16 mg/die per 1-2 settimane, con riduzione graduale della posologia.
  • Il trattamento con steroide è in genere efficace, ma l’uso prolungato espone il paziente a seri effetti collaterali (ipertensione arteriosa, diabete meta-steroideo, osteoporosi..).
  • Il terzo step, prevede nei soggetti non responders, l’utilizzo di agenti più potenti antinfiammatori o immunosoppressori (ad esempio, la Ciclosporina A alla dose di

3-5 mg/Kg/die), antistaminici di seconda generazione, i corticosteroidi sistemici a base dosi o se possibile sospesi.

  • Studi controllati in doppio cieco hanno dimostrato l’efficacia della ciclosporina nell’orticaria cronica (autoimmune e non) (Fradin, J Am Acad Dermatol 1991; Barlow, Eur J Dermatol 1993; Toubi, Allergy 1997; Grattan, Br J Dermatol 2000;).
  • Il trattamento dura di solito 3-6 mesi e richiede un attento controllo clinico e dei parametri di laboratorio (funzionalità renale; epatica, PA, etc.).
  • Il quarto step, stesso approccio vale per l’Omalizumab, farmaco anti IgE, nei soggetti non responders, in alternativa ala Ciclosporina, che ha dimostrato una buona efficacia in soggetti con orticaria cronica grave, spontanea, allergica, colinergica, da freddo, solare, ma è previsto l’utilizzo solo in ambulatori situati presso strutture di ricovero.

Conclusioni

Un approccio razionale alla diagnosi e terapia dell’orticaria e angioedema devono essere adottate dai medici, nonostante il fatto che in molti casi, la causa specifica della malattia può non essere evidente o confermata dai tests allergometrici o dalle prove di laboratorio. Alcune considerazioni di carattere generale, vanno sempre fatte come ad esempio se l’orticaria e/o angioedema è acuta o cronica, allergica o non allergica, o associata ad altre malattie autoimmuni sistemiche, tutto questo  può aiutare a formulare la diagnosi e orientare  la terapia in modo efficace e corretta.

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